Dossier d'inscription · saison 2026-2027
À remplir et à remettre à l'association avec votre règlement (chèque à l'ordre de « Fontaine en Mouvement » ou espèces), et si vous le souhaitez l'attestation d'assurance responsabilité civile. Vous préférez internet ? Inscription en ligne sur https://fontaineenmouvement.fr/.
1. Formule
2. Responsable du foyer
| Nom et prénom | |
|---|---|
| Adresse | |
| Code postal et ville | |
| Téléphone | |
| Habitant de Fontaine-le-Port ? | Oui Non |
| 2e responsable légal (enfant) · nom, téléphone | |
| Contact d'urgence · nom, téléphone |
3. Participants (une ligne par personne qui pratique)
| Nom | Prénom | Date de naissance | École / classe | Créneaux ou activité |
|---|---|---|---|---|
Créneaux de l'année (indiquez-les dans la colonne de droite) :
Stage, garderie (pour la semaine) : aucune matin 8h30–9h, 15 € soir 17h–18h, 25 € matin + soir, 35 € · goûter fourni, repas de midi à apporter (micro-ondes sur place).
4. Tarifs
| Activités à l'année (par personne) | 1 h/sem. : 120 € habitant · 150 € extérieur | 2 h/sem. : 180 € habitant · 225 € extérieur | 3 h/sem. : 220 € habitant · 270 € extérieur | 4 h/sem. : 240 € habitant · 300 € extérieur |
|---|
+ 20 € d'adhésion par personne · −5 % dès 2 membres du foyer, −10 % dès 3. Théâtre : 250 € l'année adhésion comprise, 190 € par enfant en fratrie. Stage : 120 € (enfant déjà inscrit au multisport), 150 € (habitant), 200 € (extérieur), + 20 € d'adhésion si non réglée.
5. Questionnaire de santé (une colonne par participant)
| Question | P1 | P2 | P3 | P4 |
|---|---|---|---|---|
| 1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise pendant un effort ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 3. Avez-vous déjà ressenti un malaise persistant ou inhabituel pendant ou après un effort ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 4. Un médecin vous a-t-il déjà signalé un souffle au cœur ou une anomalie cardiaque ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 5. Avez-vous des douleurs dans les jambes en marchant, ou un gonflement inhabituel d'une jambe ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 6. Souffrez-vous d'une maladie chronique (asthme, diabète, épilepsie, allergie sévère…) ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 7. Suivez-vous un traitement médical régulier ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 8. Avez-vous eu une blessure, une opération ou un plâtre au cours des 12 derniers mois ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
| 9. Y a-t-il une autre raison de santé qui vous inquiète pour la pratique sportive et dont vous souhaiteriez parler avec un médecin ? | oui / non | oui / non | oui / non | oui / non |
Si vous répondez « oui » à une question, un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive est à fournir. Allergies ou informations de santé utiles aux encadrants :
6. Autorisations
J'autorise Je n'autorise pas la prise et l'usage de photos (de mon enfant) pour la communication de l'association.
J'autorise Je n'autorise pas les encadrants à prendre toute mesure d'urgence en cas de nécessité (mineurs).
Théâtre : mon enfant sort de la garderie le jeudi et Marianne vient le chercher à 17h30 (autorisation signée des deux parents à joindre).
J'atteste que chaque participant est couvert par une assurance responsabilité civile (extrascolaire pour les enfants). Joindre l'attestation est facultatif.
7. Règlement
Montant total : € · Chèque Espèces · en 1 fois en 3 fois (3 chèques datés du jour, encaissés un par mois)
8. Signature
Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus et accepte le fonctionnement de l'association. Les données sont utilisées uniquement pour la gestion des inscriptions.
| Fait à, le | Signature |
|---|---|
Cadre réservé à l'association : reçu le · règlement · saisi en ligne